تمامی فیلدها با نشان ستاره (*) علامتگذاری شده و پر کردنشان ضروری است.نام* نام نام خانوادگی تلفن همراه*1. من به خوبی مقاومت در برابر وسوسه ها می کنم.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیاد2. من مجبورم به سختی عادات بدم را ترک کنم.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیاد3. من تنبل هستم.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیاد4. من مطالب نامناسبی را بیان می کنم.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیاد5. من بعضی کارهای خاص را که لذت بخش و سرگرم کننده هستند را حتی اگر برای من زیان آور هم باشند، انجام می دهم.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیاد6. من از چیزهایی که برایم ضرر دارد اجتناب می کنم.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیاد7. ای کاش منظم تر بودم.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیاد8. دیگران می گویند من نظم آهنینی دارم.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیاد9. گاهی اوقات، تفریحات و سرگرمی ها مرا از انجام کارهایم باز می دارد.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیاد10. برای من تمرکز کردن مشکل است.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیاد11. من قادرم برای رسیدن به اهداف بلند مدت تلاش های موثری کنم.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیاد12. گاهی اوقات من نمی توانم از انجام دادن برخی کارها اجتناب کنم، هر چند می دانم که آن کار اشتباه است.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیاد13. من اغلب بدون در نظر گرفتن تمام گزینه ها و روش ها، اقدام به انجام کاری می کنم.* هرگز به ندرت گاهگاهی زیاد بسیار زیادیادآوری و تعهّد صحت پاسخها* با زدن این تیک، نکات زیر را تایید مینمایم.من تمامی بندهای پرسشنامه را با دقت مطالعه نمودم و پاسخهایم کاملا منطبق بر نظرات حقیقی و شرایط و روحیات فردیام میباشد.